อะไรคือความแตกต่างระหว่างกลุ่มสุขภาพแผนหลัก?

HMO, PPO หรือ POS? วิธีการกำหนดแผนการที่เหมาะสมกับคุณ

คุณต้องเผชิญกับการตัดสินใจเกี่ยวกับแผนสุขภาพกลุ่มที่จะเลือกจากนายจ้างของคุณหรือไม่? คุณอาจมีทางเลือกในการเลือก HMO, PPO หรือ POS ที่ได้รับการจัดการดูแลสามแผน แม้ว่าแผนการทั้งหมดจะครอบคลุมการดูแลทางการแพทย์ แต่ก็มีปัจจัยที่แตกต่างกันในแต่ละแผนเช่นกัน ก่อนที่คุณจะตัดสินใจเกี่ยวกับแผนการดูแลสุขภาพของคุณคุณจะต้องการทำความคุ้นเคยกับข้อเสนอของแต่ละคน

แผนงานที่คุณเลือกควรขึ้นอยู่กับความต้องการส่วนบุคคลโปรไฟล์สุขภาพและการพิจารณาทางการเงิน

องค์กรการดูแลสุขภาพ (HMOs)

องค์การบริหารสุขภาพ (Health Management Organization - HMO) เป็นระบบที่ให้การดูแลทางการแพทย์ที่ครอบคลุมบนพื้นฐานแบบเติมเงินแก่อาสาสมัครในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ที่ระบุ HMO เน้นการดูแลป้องกันและวิถีชีวิตที่มีสุขภาพดี

เลือกผู้ให้บริการมืออาชีพ

HMO เสนอความคุ้มครองผ่านทางการแพทย์และเจ้าหน้าที่เงินเดือนและ / หรือแพทย์ที่ได้รับการว่าจ้างโรงพยาบาลและผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์อื่น ๆ สมาชิก (ผู้ป่วย) ต้องได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการที่เป็นสมาชิกกับ HMO HMO จำนวนมากทำงานในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ที่ จำกัด เช่นพื้นที่เขตเมือง หากคุณต้องการการรักษานอกพื้นที่ที่ระบุของ HMO จะมีการจัดเตรียมในกรณีฉุกเฉินเท่านั้น

ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า

HMOs ให้การดูแลอัตราค่าบริการรายเดือนแบบแบนโดยทั่วไปโดยไม่มี deductibles หรือ coinsurance

ในประเภทอื่น ๆ ของแผนพรีเมี่ยมรายเดือนจะได้รับเงิน แต่ผู้ให้บริการทั้งหมดจะได้รับการชำระเงินสำหรับเป็นบริการที่มีให้ HMO จ่ายค่าบริการให้กับผู้ให้บริการโดยตรงและในบางกรณีผู้ให้บริการอาจเก็บค่าคอมมิชชั่นขนาดเล็กสำหรับการเข้าชมสำนักงาน

การควบคุมค่าใช้จ่าย

HMO เน้นการดูแลป้องกันและแพทย์ไม่มีแรงจูงใจในการกำหนดการทดสอบหรือการรักษาที่ "มากเกินไป"

ในบางกรณีแพทย์และผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์อื่น ๆ อาจได้รับโบนัสหากสถานที่ HMO ทำงานบนพื้นฐานต้นทุนที่มีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ยังมีการลดต้นทุนด้วยการปฏิบัติตามขั้นตอนบางอย่างบนพื้นฐานผู้ป่วยนอกกับการยอมรับผู้ป่วยไปที่โรงพยาบาล

คนเฝ้าประตู

ในอดีต HMOs ได้กำหนดให้สมาชิกแต่ละคนเป็น "พนักงานรักษาความปลอดภัย" ซึ่งโดยปกติจะเป็นแพทย์ดูแลหลักหรืออาจเป็นพนักงาน เมื่อไม่นานมานี้ HMO บางแห่งอนุญาตให้สมาชิกติดต่อกับเครือข่ายได้โดยตรง พนักงานเฝ้าประตูนี้ประสานการดูแลผู้เอาประกันภัยและตัดสินใจว่าผู้ประกันตนควรเข้ารับการตรวจที่โรงพยาบาลหรือไม่

PPACA ต้องการให้สมาชิกได้รับอนุญาตให้เลือก gatekeeper ของตน

การดูแล Preventative

HMOs เน้นการดูแลป้องกันโดยทั่วไปแล้วจะครอบคลุมถึงการให้วัคซีนและภูมิคุ้มกันแบบเต็มรูปแบบ

กระบวนการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

ผู้ให้บริการแผนทั้งหมดจัดการกับ HMO โดยตรงสำหรับการชำระเงินเมื่อทำสัญญากับผู้ให้บริการ ในหลาย ๆ กรณี HMO มีพนักงานดังนั้นจึงไม่มีขั้นตอนการเรียกร้องค่าเสียหาย HMO จ่ายผู้ให้บริการเอาต์ซอร์สในรูปแบบต่างๆ

องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPOs)

องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ คล้ายคลึงกับแผนหลักทางการแพทย์แผนหลักยกเว้นว่า PPO ทำสัญญากับ "ผู้ให้บริการที่ต้องการ" ในทางการแพทย์เพื่อให้ได้ต้นทุนที่ต่ำกว่า

ผู้ให้บริการมักจะได้รับการชำระเงินตามเกณฑ์ค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ แต่ละรัฐกำหนดให้ PPOs และ บริษัท ประกันภัยเป็นเจ้าของ PPOs มากที่สุด

เลือกผู้ให้บริการมืออาชีพ

โครงสร้างผลประโยชน์ของ PPO มีความคล้ายคลึงกับแผนทางการแพทย์แผนโบราณที่สำคัญ มีเครือข่ายผู้ให้บริการที่ต้องการของแพทย์โรงพยาบาล ฯลฯ แต่ผู้เอาประกันภัยสามารถเลือกที่จะออกไปข้างนอกเครือข่ายเพื่อรับการดูแลได้ อย่างไรก็ตามหากผู้เอาประกันภัยออกนอกเครือข่ายผู้เอาประกันภัยควรคาดหวังว่าจะมีค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากกระเป๋ามากขึ้น

ความต้องการ Precertification

PPO มักจะต้องได้รับการอนุมัติจาก PPO ก่อนการรักษาในโรงพยาบาลวิธีการรักษาผู้ป่วยนอก ฯลฯ

ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า

ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายเบี้ยประกันภัยรายเดือนอย่างสม่ำเสมอเป็นสมาชิกของ PPO นอกจากนี้ copayments, coinsurance และ deductibles เป็นบรรทัดฐาน

หากผู้เอาประกันภัยไปที่ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย coinsurance และอาจร่วมจ่ายและ deductibles จะสูงกว่าการรักษาภายในรายการได้รับการอนุมัติของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ

การดูแล Preventative

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา PPOs ได้รับบริการด้านการป้องกันโรคที่เพิ่มขึ้น แต่โดยทั่วไปแล้วโครงการดังกล่าวไม่ครอบคลุมทั้งแผน HMO

กระบวนการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

หากผู้ให้บริการเครือข่ายให้บริการผู้ให้บริการจะยื่นคำร้องต่อ PPO หากผู้ให้บริการ

อยู่นอกเครือข่ายผู้เอาประกันภัยอาจต้องรับผิดชอบในการยื่นคำร้องแม้ว่าผู้ให้บริการอาจได้รับอนุญาตจากผู้เอาประกันภัยให้ยื่นคำร้องโดยตรง

จุดบริการแผนการ (POS)

แผนบริการจุดบริการ (Point-of-Service Plan - POS) คือบริการไฮบริดของ HMO และ PPO ประเภทที่ใช้กันมากที่สุดของ POS คือ "HMO แบบเปิด" ซึ่งช่วยให้สมาชิก HMO สามารถออกไปนอกเครือข่าย HMO และต้องเสียค่าคอมมิชชั่นสูงกว่า POS ทั่วไปน้อยคือ "gatekeeper PPO" ซึ่งทำหน้าที่เหมือน PPO รวมถึงการใช้บริการจากผู้ให้บริการที่ไม่ใช่เครือข่ายโดยสมาชิก แต่แพทย์หลักจะทำหน้าที่เป็นผู้เฝ้าประตู

เลือกผู้ให้บริการมืออาชีพ

ในแบบแผนการขายแบบใดแบบหนึ่งผู้เอาประกันภัยสามารถเลือกที่จะออกไปนอกเครือข่ายเพื่อรับการดูแลได้ อย่างไรก็ตามหากผู้เอาประกันภัยออกนอกเครือข่ายผู้เอาประกันภัยควรคาดหวังว่าจะมีค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากกระเป๋ามากขึ้น พนักงานเฝ้าประตูอาจ จำกัด การเข้าถึงผู้เชี่ยวชาญด้านนอกแผน

ความต้องการ Precertification

แผน POS มักจะต้องได้รับการอนุมัติจาก PPO ก่อนการรักษาในโรงพยาบาลวิธีการรักษาผู้ป่วยนอก ฯลฯ

ค่าใช้จ่ายสำหรับผู้เอาประกันภัย

การรวมกันของ HMOs และ PPOs ผู้ให้บริการระบบ POS ยังคิดค่าบริการรายเดือนกับสมาชิกของพวกเขารวมถึงการจ่ายเงินคืนเมื่อเข้าเยี่ยมชมแพทย์เครือข่าย อาจมีการหักลดหย่อนซึ่งขึ้นอยู่กับแผนเฉพาะ Coinsurance สามารถนำไปใช้กับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายได้

การดูแล Preventative

มีแนวโน้มว่า POS จะมีบริการป้องกันโรคบางอย่าง แต่จะแตกต่างกันไปตามประเภทแผนการขายสินค้า

กระบวนการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

หากผู้ให้บริการเครือข่ายให้บริการผู้ให้บริการจะยื่นคำร้องต่อ PPO หากผู้ให้บริการออกจากเครือข่ายผู้เอาประกันภัยอาจต้องรับผิดชอบในการยื่นคำร้องแม้ว่าผู้ให้บริการอาจได้รับอนุญาตจากผู้เอาประกันภัยเพื่อยื่นคำร้องโดยตรง

งูเห่า

ในขณะที่ COBRA ไม่พอดีกับแผนการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการสำหรับคนที่มีประสบการณ์ "เหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม" COBRA ซึ่งเป็น พระราชบัญญัติการรวม ตัวกัน ของงบประมาณรถประจำทางประจำปี พ.ศ. 2528 จะทำให้พนักงานและผู้อยู่ในอุปการะที่ระบุสามารถเลือกใช้ค่ารักษาพยาบาลกลุ่มเดียวกันได้ ประกันโดยไม่ต้องพิสูจน์ความไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้นานถึง 36 เดือน

ขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติครอบคลุมสามารถดำเนินการต่อจาก 18-36 เดือน เหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติดังกล่าว ได้แก่

• การบอกเลิกการจ้างงานยกเว้นการกระทำผิดอย่างร้ายแรง (18 เดือน)
• การลดชั่วโมงการทำงานของพนักงานให้เท่าที่เขาหรือเธอไม่ได้รับความคุ้มครองอีกต่อไป
• การสูญเสียความคุ้มครองโดยขึ้นอยู่กับเนื่องจากสุขภาพของพนักงานการหย่าร้างการแยกทางกฎหมายหรือการมีสิทธิ์เข้ารับ Medicare
• การสูญเสียสถานะการพึ่งพาโดยลูกจ้าง (ตัวอย่างเช่นการบรรลุขีด จำกัด อายุสูงสุด)

หากเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเกิดขึ้นบุคคลต่อไปนี้เป็นผู้รับประโยชน์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมที่จะได้รับความคุ้มครองต่อเนื่องของกลุ่ม:

• พนักงานที่ได้รับการคุ้มครอง
• คู่สมรสของพนักงานที่ได้รับการคุ้มครอง
• ลูกจ้างที่พึ่งพาอาศัยอยู่
• นายจ้างต่อไปนี้ไม่จำเป็นต้องให้ความคุ้มครองต่อเนื่องสำหรับพนักงานของตน:
• นายจ้างที่มีพนักงานน้อยกว่า 20 คน
• คริสตจักร
• นายจ้างของรัฐบาล

พนักงานที่มีสิทธิ์สามารถเลือกได้รับความคุ้มครองต่อเนื่องภายใต้ COBRA ในช่วงระยะเวลา 60 วันทันทีหลังวันที่สองหลังจากนั้น:

• วันที่ความคุ้มครองสำหรับบุคคลนั้นจะสิ้นสุดลงหรือ
• วันที่ที่ผู้ดูแลระบบได้แจ้งผู้รับผลประโยชน์ที่มีคุณสมบัติตามสิทธิของผู้รับผลประโยชน์ที่จะได้รับความคุ้มครองต่อไป

ผู้ดูแลระบบแผนจะต้องแจ้งผู้มีสิทธิ์ทุกคนภายใน 14 วันนับจากวันที่ทราบเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติครบถ้วน นายจ้างมีเวลา 30 วันในการแจ้งผู้ดูแลระบบเมื่อมีเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม ระยะเวลาการเลือกตั้งสำหรับ COBRA จะเริ่มต้นในวันที่ของเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติและต้องมีอายุอย่างน้อย 60 วันนับจากเวลาที่ผู้รับผลประโยชน์ได้รับแจ้งผู้ดูแลระบบ

คุณกำลังใคร่ครวญถึงความคุ้มครองทางการแพทย์แบบกลุ่มที่เลือกไว้ อย่าลืมทำบ้านของคุณและทำความเข้าใจกับสิ่งที่มีอยู่ในแต่ละแผน

การเปิดเผยข้อมูล: ข้อมูลนี้จัดทำขึ้นเพื่อคุณเพื่อเป็นข้อมูลเพื่อจุดประสงค์ในการให้ข้อมูลเท่านั้น จะนำเสนอโดยไม่คำนึงถึงวัตถุประสงค์ในการลงทุนความเสี่ยงหรือสถานการณ์ทางการเงินของนักลงทุนรายใดรายหนึ่งและอาจไม่เหมาะสำหรับนักลงทุนทุกราย ผลการดำเนินงานที่ผ่านมาไม่ได้บ่งบอกถึงผลการดำเนินงานในอนาคต การลงทุนมีความเสี่ยงรวมถึงผลขาดทุนที่อาจเกิดขึ้นจากเงินต้น ข้อมูลนี้ไม่ได้ตั้งใจและไม่ควรเป็นพื้นฐานสำหรับการตัดสินใจลงทุนใด ๆ ที่คุณอาจทำ ปรึกษากับที่ปรึกษาทางกฎหมายภาษีหรือที่ปรึกษาด้านการลงทุนของคุณก่อนที่จะทำการพิจารณาหรือตัดสินใจเกี่ยวกับการลงทุน / ภาษี / ที่ดิน / การวางแผนทางการเงิน