วิธีการชำระเงินร่วมหักค่าเสียหายและข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับนโยบายการประกันสุขภาพอื่น ๆ
ช่วยทำความเข้าใจเกี่ยวกับพื้นฐานด้านนโยบายการประกันสุขภาพของคุณ
เงื่อนไขการประกันสุขภาพและเงื่อนไขนโยบายอาจทำให้เกิดความสับสนนี่คือรายการของคำประกันสุขภาพที่มีการอ้างถึงมากที่สุดซึ่งมีคำจำกัดความและตัวอย่างเพื่อที่ครั้งต่อไปคุณจะพบว่าตัวเองสงสัยว่า "หมายความว่าอย่างไร" เกี่ยวกับเงื่อนไขระยะประกันสุขภาพหรือเงื่อนไขคุณได้คำตอบของคุณที่นี่
รายชื่อคำนิยามสำหรับเงื่อนไขการประกันสุขภาพ
ด้านล่างนี้เป็นรายการหลักเกณฑ์การประกันสุขภาพทั่วไปที่จะช่วยให้ทุกคนเข้าใจเกี่ยวกับแผนการประกันสุขภาพของตนที่จะนำเสนอ
ยังต้องการข้อมูลเพิ่มเติมนอกเหนือจากรายการด่วนของเราที่นี่คุณยังสามารถคลิกลิงก์เพื่อดูข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับแต่ละข้อกำหนดได้อีกด้วย
ความหมายของ Co-insurance
Co-insurance คือค่าใช้จ่ายร่วมกันระหว่างผู้เอาประกันภัยและ บริษัท ประกันภัยสำหรับการคุ้มครองสุขภาพที่ระบุไว้ เป็นเปอร์เซ็นต์ของการชำระเงินหลังจากหัก การประกันภัยร่วมจะแสดงเป็นแบบแยกส่วนซึ่งผู้เอาประกันภัยจ่ายเงินเป็นเปอร์เซ็นต์และ บริษัท ประกันจ่ายเงินส่วนที่เหลือ ส่วนแบ่งประกันร่วมที่พบมากที่สุดคือ 80/20 ซึ่งหมายความว่า บริษัท ประกันภัยจะจ่าย 80% ของขั้นตอนและผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายอื่น ๆ 20% ไม่ต้องสับสนกับข้อตกลงร่วมกันกับการหักเงินซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการประกันที่ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายเงินเองก่อนที่ บริษัท ประกันภัยจะเริ่มจ่ายผลประโยชน์
ตัวอย่างของการร่วมงานประกัน: แมรี่มีข้อตกลงร่วมกัน 80/20 เธอจ่าย 20% ของค่าใช้จ่ายและ บริษัท ประกันภัยจะคืนเงิน 80% ของค่าใช้จ่าย
Co-insurance ทำงานร่วมกับ Deductible ได้อย่างไร?
ตัวอย่างของวิธีร่วมทำงานร่วมกับการหักเงินจะเป็นดังนี้: คุณใช้จำนวนเงินทั้งหมดของค่าใช้จ่ายหักหัก จำนวนเงินที่คุณเหลืออยู่คือจำนวนเงินที่จะมีการใช้ข้อตกลงร่วมประกัน ตัวอย่างเช่นถ้าคุณมีใบค่ารักษาพยาบาลมูลค่า 1200 เหรียญพร้อมกับหักลดหย่อน 200 เหรียญและข้อตกลงร่วม 80/20 ก็จะเล่นได้ดังนี้จำนวนบริการทางการแพทย์ (1200 ดอลลาร์) หักหัก ($ 200) = 1,000 บาทที่เหลืออยู่
ขึ้นอยู่กับประกันร่วม 80/20 คุณจะครอบคลุม 20% (200 ดอลลาร์) และแผนประกันสุขภาพของ บริษัท ประกันจะครอบคลุม 80% (800 ดอลลาร์) ในตอนท้ายของวันที่คุณได้จ่ายเงิน 400 เหรียญและผลประโยชน์ประกันสุขภาพของคุณจ่าย 800 เหรียญเพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายทั้งหมด 1200 เหรียญ
นิยามของการ ประสานงานของผลประโยชน์
การประสานงานผลประโยชน์คือเมื่อผู้ประกันตนได้รับสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพจากแหล่งต่างๆผู้ให้บริการประกันสุขภาพจะตรวจสอบความคุ้มครองต่างๆที่พร้อมใช้งานและจัดเตรียมการชำระเงินให้เหมาะสม หากมีเพียงแหล่งประกันสุขภาพเพียงอย่างเดียวการประสานผลประโยชน์จะไม่สามารถใช้งานได้เนื่องจากไม่มีแผนสุขภาพอื่น ๆ "ประสานงาน" ด้วย
ตัวอย่างของการประสานงานของผลประโยชน์
ตัวอย่างที่ 1: การประสานประโยชน์และข้อ จำกัด สูงสุดประจำปี
แผนการประกันสุขภาพของ Mary ช่วยได้ถึงขีด จำกัด $ 1000 สำหรับกายภาพบำบัดในขณะที่แผนของสามีของ Johnathan ซึ่งรวมถึงความคุ้มครองสำหรับ Mary ภายใต้แผนประกันสุขภาพของเขาด้วยการทำงานของเขาจ่ายได้ถึง $ 500 แมรี่ถูกปกคลุมด้วยแผนแบบคู่ ในกรณีนี้ บริษัท ประกันสุขภาพจะประสานผลประโยชน์เพื่อให้แน่ใจว่าแต่ละแผนการจ่ายส่วนหนึ่งของบริการ เมื่อแผนหนึ่งหมดลงและได้รับความเสียหายเป็นประจำทุกปี Mary อาจยังคงได้รับความคุ้มครองตามแผนการของ Johnathan
ตัวอย่างที่ 2: การประสานประโยชน์และร่วมประกันภัย
ผู้ให้บริการประกันสุขภาพหลักของ Mary มีข้อตกลงร่วมกัน 80/20 สำหรับสวัสดิการด้านทันตกรรม เนื่องจากเธอได้รับการประกันแบบคู่ตามแผนของโจนาธานผู้ให้บริการรายหลักของเธอจะต้องจ่ายเงิน 80% ของค่าประกันของเธอและเธอจะได้รับอีก 20% จากผู้ให้บริการประกันสุขภาพรายย่อยของเธอ (แผนการของ Johnathan) เพราะเธอได้รับการคุ้มครองภายใต้แพนสองเนื่องจากการประสานงานของผลประโยชน์ระหว่างสองแผนเธอสิ้นสุดลงจ่ายอะไรออกจากกระเป๋า
ตัวอย่างที่ 3: การประสานผลประโยชน์กับการไม่ได้ผลประโยชน์
บริษัท ประกันสุขภาพหลักของ Mary มีประกันร่วม 80/20 และ บริษัท ประกันภัยรองของเธอผ่านการทำงานของ Johnathan.sv. มีข้อตกลงร่วมกัน 80/20 เช่นกัน หลังจากที่แผนการของ Mary จ่าย 80% ผู้ให้บริการรายย่อยจะไม่จ่ายเงินเท่าไรเพราะจะต้องชำระเงินเพียง 80% เท่านั้น
หากผู้ให้บริการหลักของ Mary มีแผนประกันร่วม 50/50 และแผนของ Johnathan มีประกันร่วม 80/20 รายการประสานผลประโยชน์จะทำให้ได้รับการชำระเงิน 50% จากแผนของ Mary แล้วส่วนต่างที่เหลืออยู่ของการชำระเงิน 30% ประกันสุขภาพของโจฮันนาธ์ (หรือผู้ให้บริการประกันภัยรายย่อยเพื่อประโยชน์ด้านสุขภาพ) ทั้งหมด Mary จะได้รับเสมอเป็น 80% กับข้อไม่ซ้ำซ้อนและไม่มีการทำสำเนาของผลประโยชน์
ความหมายของการชำระเงินร่วม
การชำระเงินร่วมเป็นจำนวนคงที่ที่คุณต้องจ่ายในขณะที่ได้รับบริการทางการแพทย์บางอย่าง นโยบายการประกันสุขภาพของคุณจะกำหนดประเภทของบริการทางการแพทย์ที่ต้องร่วมชำระเงิน การชำระเงินร่วมมักใช้กับบริการทั้งหมดที่ครอบคลุมโดยแผนดูแลสุขภาพซึ่งเป็นเหตุผลที่คุณควรทำความคุ้นเคยกับข้อมูลเกี่ยวกับนโยบายของคุณเพื่อทราบว่าคุณจะเสียค่าใช้จ่ายเต็มจำนวนหรือบางส่วนเท่าไร การชำระเงินร่วมมักเกี่ยวข้องกับการเข้ารับการตรวจของแพทย์และเมื่อซื้อยาตามใบสั่งแพทย์ บางคนคิดว่าการชำระเงินร่วมจะเหมือนกับการหักเงิน แต่วิธีการทำงานแบบร่วมจ่ายและหักต่างกัน
ความหมายของหักในการประกันสุขภาพ
หักลดหย่อนหมายถึงจำนวนเงินที่ผู้เอาประกันภัยจ่ายก่อนที่ผลประโยชน์ประกันสุขภาพจะเริ่มครอบคลุมค่าใช้จ่าย
ตัวอย่างของการหักเงินประกันสุขภาพ
จอห์นมีส่วนได้เสีย $ 50 หักจากสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรมในนโยบายของเขา การเรียกเก็บเงินของเขาคือ 475 ดอลลาร์เมื่อเขายื่นคำร้องต่อ บริษัท ประกันภัยพวกเขาชดใช้เขาเพียง 425 เหรียญเพราะเขาเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย 50 เหรียญแรก หนึ่งเดือนต่อมาเขาได้นัดหมายกับทันตแพทย์อีกครั้ง มีค่าใช้จ่ายอีก 475 เหรียญ อย่างไรก็ตามเนื่องจากเขาได้จ่ายเงินค่าหักรายปีแล้วพวกเขาจะคืนเงินให้เขาทั้งหมด 475 เหรียญ ตัวอย่างนี้ไม่ได้คำนึงถึง co-insurance เนื่องจากเป็นการแสดงเฉพาะส่วนที่หัก เมื่อหักค่าใช้จ่ายแล้วจะไม่มีผลบังคับใช้อีกจนกว่าจะมีการกำหนดระยะเวลาใหม่
การหักลดหย่อนไม่ใช้กับความคุ้มครองทั้งหมดในกรมธรรม์การประกันสุขภาพในทางเดียวกันและอาจแตกต่างกันไประหว่างความคุ้มครองเกี่ยวกับนโยบายเดียวกัน ตัวอย่างเช่นคนอาจมีศูนย์หักจากวิสัยทัศน์ แต่หัก $ 50 เมื่อทันตกรรมและไม่มีการหักลดหย่อนค่ารักษาพยาบาล การหักเงินตามปกติจะระบุเป็นจำนวนเงินรายปีดังนั้นเมื่อนโยบายต่ออายุการหักเงินจะมีผลอีกครั้ง บริการบางอย่างเช่นการเยี่ยมชมของแพทย์อาจมีให้โดยไม่ต้องมีการหักเงินก่อน โดยปกติจะมีการหักเงินแยกจากกันและจำนวนเงินที่หักด้วยจำนวนรวมของครอบครัว
ความหมายของความคุ้มครองแบบคู่
ความคุ้มครองแบบคู่คือเมื่อคุณได้รับการคุ้มครองโดยแผนประกันสุขภาพสองแผนหรือแผนประกันสุขภาพแบบขยายเช่นทันตกรรมเป็นต้น คนอาจได้รับการคุ้มครองตามแผนประกันสุขภาพสองฉบับ แต่โดยปกติแล้วจะเป็นผู้ลงทะเบียนหลักของหนึ่งในนั้น ผู้ลงทะเบียนหลักคือผู้ประกันตนหลักที่มีชื่ออยู่ในนโยบายผู้ให้บริการรายหลักคือ บริษัท ประกันสุขภาพที่รับประกันว่าคุณจะเป็นผู้ลงทะเบียนรายแรก ความแตกต่างของผู้ให้บริการหลักเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการประสานงานของผลประโยชน์เนื่องจากภายใต้การประสานงานของผลประโยชน์ที่ผู้ให้บริการหลักจะมีภาระผูกพันหลักของค่าใช้จ่าย ถ้าบุคคลคนหนึ่งเป็นผู้ลงทะเบียนเรียนรายใหญ่ในแผนผลประโยชน์มากกว่าหนึ่งข้อแล้วกฎที่อยู่ภายใต้การประสานผลประโยชน์จะใช้เพื่อหาคำสั่งในการที่ บริษัท ประกันแต่ละรายจะจ่ายเงิน ดูเพิ่มเติม: การประสานงานของผลประโยชน์สำหรับตัวอย่าง
ข้อดีของ Dual Coverage
ดังที่แสดงไว้ในตัวอย่างที่ 3 ข้างต้นหากบุคคลได้รับการคุ้มครองตามแผนประกันสุขภาพสองแห่งพวกเขาจะได้รับเนื่องจากผู้ให้บริการรายหลักหยุดจ่ายเงินเช่นมีข้อประกันร่วมผู้ให้บริการรายย่อยสามารถเข้ามาและจ่ายเงินได้ ข้อแตกต่าง ซึ่งอาจทำให้ผู้ลงทะเบียนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ซึ่งเป็นข้อดีอย่างมาก
ความหมายของการยกเว้น
การยกเว้นเป็นสิ่งที่นโยบายการประกันจะไม่ครอบคลุม
ความหมายของ ระยะเวลาผ่อนผัน
ระยะเวลาผ่อนผันการประกันสุขภาพคือระยะเวลาที่ บริษัท ประกันภัยจะให้ผู้ถือกรมธรรม์ต้องจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพหลังจากวันที่ครบกำหนดก่อนที่กรมธรรม์จะถูกยกเลิกหรือถือเป็นโมฆะ นโยบายการประกันสุขภาพแต่ละฉบับแตกต่างกันตรวจสอบและตรวจสอบเงื่อนไขในสัญญาของคุณ ระวัง บริษัท ประกันอาจเลือกที่จะระงับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนสำหรับการเรียกร้องภายในระยะเวลาผ่อนผันจนกว่าจะได้รับเบี้ยประกันภัย
ช่วงเวลาผ่อนผัน ObamaCare
ตาม AMA ภายใต้ Obamacare หรือพระราชบัญญัติการดูแลสุขภาพราคาไม่แพง (ACA) ผู้ที่ได้รับเครดิตสุขภาพพรีเมี่ยมล่วงหน้าและไม่ต้องจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพของพวกเขาในแบบเต็มจะเข้าสู่ระยะเวลาผ่อนผัน 90 วันโดยที่พวกเขาได้จ่ายเงินอย่างน้อยหนึ่งเดือน นโยบายของพวกเขา หากพวกเขาไม่จ่ายเบี้ยประกันเต็มจำนวนในช่วงระยะเวลาผ่อนผัน 90 วันความคุ้มครองของพวกเขาอาจถูกยกเลิกไปจนถึงวันสุดท้ายของเดือนแรกของระยะเวลาผ่อนผัน หากพวกเขามีข้อเรียกร้องในเดือนที่สองหรือสามก่อนที่ระยะเวลาผ่อนผันจะสิ้นสุดลงก่อนที่พวกเขาจะจ่ายเงินค่าประกันสุขภาพของพวกเขาอาจระงับการชำระเงินของค่าสินไหมทดแทนจนกว่าจะชำระเงินเต็มจำนวนแล้วจ่ายเฉพาะค่าชดเชยเมื่อได้รับการชำระเงินเต็มจำนวนแล้ว ภายในระยะเวลาผ่อนผัน อย่างไรก็ตามการชำระเงินต้องทำก่อนสิ้นระยะเวลาผ่อนผันหรือการอ้างสิทธิ์อาจถูกปฏิเสธ
ความหมาย สูงสุดตลอดอายุการใช้งาน
นี่เป็นจำนวนเงินที่มากที่สุดที่นโยบายการประกันสุขภาพจะจ่ายตลอดชีวิต ใส่ใจกับอายุการใช้งานสูงสุดและอายุการใช้งานสูงสุดของครอบครัวเนื่องจากอาจแตกต่างกัน
ความหมายของ Out-of-Pocket
นอกกระเป๋าหมายถึงค่าใช้จ่ายส่วนบุคคลของผู้เอาประกันภัย ค่าใช้จ่ายที่ออกจากกระเป๋าสามารถอ้างถึงจำนวนเงินที่ร่วมชำระเงิน coinsurance หรือหักเป็น นอกจากนี้เมื่อใช้ระยะเวลา ออกจากกระเป๋าสูงสุด เป็นประจำทุกปีนั่นหมายถึงว่าผู้เอาประกันภัยจะต้องเสียค่าใช้จ่ายตลอดทั้งปีจากกระเป๋าของพวกเขาไม่รวมเบี้ยประกัน
นิยามของ เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน
เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนเป็นเงื่อนไขทางการแพทย์ที่ผู้เอาประกันภัยได้รับก่อนกรมธรรม์ประกันภัยเริ่มต้นขึ้น แผนการบางอย่างจะครอบคลุมถึงเงื่อนไขที่มีอยู่ในขณะที่บางคนอาจยกเว้นพวกเขาอย่างสิ้นเชิง เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนบางครั้งอาจต้องรอจนกว่าพวกเขาจะได้รับการคุ้มครองครั้งอื่น ๆ พวกเขาจะได้รับการยกเว้นอย่างสมบูรณ์
ความหมายของ ระยะเวลารอ
นี่เป็นเวลาที่ต้องรอจนกว่าจะมีการประกันสุขภาพบางประเภท